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(都道府県)
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(市区郡町番地)
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住所
(建物名)
 <全角20文字以内>
*TEL  -  - <市外局番から半角数字>
TEL2  -  - <市外局番から半角数字>
(携帯など、日中連絡の取りやすい番号が他にある方はご記入下さい)
FAX  -  - <市外局番から半角数字>
E-mail  @ <半角英数字>
確認のため、もう一度入力してください。
 @ <半角英数字>
*パシフィックインテリアからのご案内 Pacific interiorからセールイベントや新商品入荷のお知らせなど、さまざまなお得な情報をお送りいたします。送付を希望しますか?
はい いいえ

 依頼内容
取付先 上記連絡先と同じ。
上記連絡先と異なる。(以下に取付先を入力してください。)
郵便番号  - <半角数字、前半3桁、後半4桁>
住所
(都道府県)
住所
(市区郡町番地)
 <全角20文字以内>
住所
(建物名)
 <全角20文字以内>
取付希望日 日 〜 
希望日なし

製品寸法 ※概略で構いません。
幅mm   高さmm   商品 品番 窓数 備考
×  
×  
×  

施行場所の状況の確認(分かる範囲で結構ですので、該当箇所にチェックを入れてください。)
取付高さが3m以上ある。
書棚や家具などを移動しないと実測できない。
コンクリートや打ちっぱなしの壁である。

出張採寸希望 ※採寸は当スタッフが無料で伺います。
出張希望日(第一希望)    年  月  日  時
出張希望日(第二希望)    年  月  日  時
出張希望日(第三希望)    年  月  日  時
 まだ検討中、予定がわからない。

自由記入欄(任意)
※何かご要望・ご質問等ございましたら、ご自由にご記入下さい。
※全角200文字以内でお願いいたします。

 アンケート  
以下のアンケートにご協力をお願いいたします。(任意) 
当サイトに資料請求いただけた理由を差し支えなければお教えください。 コンセプトがよいから
デザイン・イメージがよいから
対応がよいから
評判がよいから
信用できそうだから
他社にはない商品があったから
採寸・取付までやってくれるから
その他(  )

 

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